美國(guó)模式之1：醫(yī)生中介組織的角色與力量
個(gè)體醫(yī)生協(xié)會(huì)（Individual Practice Association， IPA）
醫(yī)生-醫(yī)院組織（Physician- Hospital Organization，PHO)
服務(wù)管理組織（Management Service Organization，MSO）
醫(yī)務(wù)人員管理公司（Physician Practice Management Company， PPWC）
開放式醫(yī)生組織（Group Practice Without Wall，GPWW)
醫(yī)療執(zhí)業(yè)團(tuán)體（Medical group practice）
基金會(huì)模式（Foundation model）
個(gè)體醫(yī)生協(xié)會(huì)： 獨(dú)立法人，多為非營(yíng)利，可與1個(gè)或多個(gè)保險(xiǎn)公司簽約，負(fù)責(zé)價(jià)格協(xié)商，不負(fù)責(zé)行政管理。采用按人頭付費(fèi)方式與保險(xiǎn)結(jié)算，然后與每個(gè)醫(yī)生結(jié)算，共同承擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)生-醫(yī)院組織：由1個(gè)醫(yī)院和1群醫(yī)生基于共同的市場(chǎng)和利益構(gòu)成，負(fù)責(zé)與保險(xiǎn)談判、議價(jià)和簽約。簽約醫(yī)生仍可自行執(zhí)業(yè)，但要接受簽約范圍內(nèi)管理式醫(yī)療推薦的患者。醫(yī)生和醫(yī)院的關(guān)系相對(duì)松散。這種方式可以視為雙方進(jìn)1步緊密合作的過(guò)渡。為保證其運(yùn)行效率和質(zhì)量，簽約支付方通常是前瞻性支付政策（成本和質(zhì)量可控）。PHO模式需要強(qiáng)力的資源管理平臺(tái)、強(qiáng)大的信息系統(tǒng)、醫(yī)生在制定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則落地時(shí)需要高度參與。
服務(wù)管理組織：為簽約醫(yī)生群體提供行政事務(wù)管理和執(zhí)業(yè)輔助服務(wù)的機(jī)構(gòu)，1般隸屬于1家醫(yī)院或由醫(yī)院和醫(yī)生共同擁有。醫(yī)生具備獨(dú)立行醫(yī)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽約權(quán)利。
醫(yī)務(wù)人員管理公司： 營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，提供諸如開賬單、收款、合同協(xié)商等全方位的服務(wù)。服務(wù)費(fèi)按照上年醫(yī)療總費(fèi)用的1定比例提取，當(dāng)PPMC成員涵蓋所在地區(qū)的大部分醫(yī)生時(shí)，在合同協(xié)商方面優(yōu)勢(shì)明顯。
開放式醫(yī)生組織： 由1群小型診所醫(yī)生組成的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，保持各自執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和服務(wù)獨(dú)立性�？梢岳脭�(shù)量上的優(yōu)勢(shì)，在服務(wù)價(jià)格談判方面發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。
醫(yī)療執(zhí)業(yè)團(tuán)體：獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，以股份制形式運(yùn)作，高級(jí)醫(yī)生數(shù)量越多，成功概率越高。擁有自己的機(jī)構(gòu)或服務(wù)功能，各成員醫(yī)生之間互相合作，每個(gè)醫(yī)生的個(gè)人收入與總體業(yè)務(wù)量直接相關(guān)。
基金會(huì)模式：醫(yī)院發(fā)起成立的公益性基金會(huì)，由基金會(huì)購(gòu)買醫(yī)生的服務(wù)；為了符合公益性原則，基金會(huì)表明所提供的服務(wù)均為公益服務(wù)；另外1種模式是基金會(huì)作為獨(dú)立機(jī)構(gòu)，直接與醫(yī)院和醫(yī)療執(zhí)業(yè)團(tuán)體簽約購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，三者獨(dú)立，但關(guān)系密切。
由此可見，美國(guó)的醫(yī)生中介組織是在自由執(zhí)業(yè)市場(chǎng)機(jī)制和保險(xiǎn)支付機(jī)制下的產(chǎn)物，醫(yī)生作為醫(yī)療消費(fèi)的決策者、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的中堅(jiān)力量，擁有著毋庸置疑的話語(yǔ)權(quán)和地位。這也意味著醫(yī)療產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)上形成醫(yī)院、醫(yī)生和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三足鼎立的局面，為進(jìn)1步提供高質(zhì)、高效和低成本的醫(yī)療服務(wù)奠定基礎(chǔ)。
美國(guó)模式之二：管理式醫(yī)療
1、“守門人”制度：參保者選擇簽約范圍內(nèi)的醫(yī)生或醫(yī)院，保證轉(zhuǎn)診有序；
2、激勵(lì)機(jī)制：推動(dòng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康維護(hù)計(jì)劃，鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者控制成本；
3、準(zhǔn)入和質(zhì)量：只有“保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)資格認(rèn)證”和醫(yī)療行為信譽(yù)審查的醫(yī)生才能簽約保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；在和醫(yī)院/醫(yī)生共同承諾提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，明確服務(wù)范圍，內(nèi)容，價(jià)格和支付程序，簽訂具有法律效應(yīng)的合同；
4、醫(yī)療有效性數(shù)據(jù)信息集（Healthcare Effectiveness Dataand Information Set）是管理式醫(yī)療應(yīng)用于評(píng)估醫(yī)療績(jī)效的標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)家質(zhì)量保證委員會(huì)（National Committee for Quality）制定更新，各機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)作為質(zhì)量認(rèn)證的證據(jù)和行業(yè)對(duì)標(biāo)的依據(jù)。涵蓋75項(xiàng)，8個(gè)領(lǐng)域（醫(yī)療服務(wù)的有效性；醫(yī)療服務(wù)的可及性和方便性；醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)；健康計(jì)劃的穩(wěn)定性；醫(yī)療資源利用程度；患者知情程度；健康計(jì)劃的信息描述程度）；
美國(guó)管理式醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)在于將醫(yī)療服務(wù)提供方和支付方在利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制下，通過(guò)醫(yī)療資源管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療成本管理和健康風(fēng)險(xiǎn)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量-成本最優(yōu)化。
美國(guó)模式之三：HMO
健康維護(hù)組織（Health Maintenance Organization， HMO）起始于會(huì)員預(yù)付制，屬于經(jīng)典的管理式醫(yī)療。1973年美國(guó)聯(lián)邦政府頒布健康維護(hù)組織法案(Health MaintenanceOrganization Act，1973）后獲得巨大發(fā)展。HMO傘狀結(jié)構(gòu)下包含多種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生群體組織、健康計(jì)劃等醫(yī)療服務(wù)運(yùn)營(yíng)平臺(tái)，為患者提供不同層次、連續(xù)性、跨區(qū)域的健康醫(yī)療服務(wù)解決方案。執(zhí)業(yè)醫(yī)生群體與系統(tǒng)的關(guān)系更緊密，尤其是健康計(jì)劃（含支付方案）是真正體現(xiàn)“整合”的精髓。HMO既是服務(wù)提供方也是支付方。參與健康計(jì)劃（購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)）的客戶既是健康計(jì)劃的會(huì)員，也有可能成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生的患者。ＨＭＯ運(yùn)營(yíng)依靠強(qiáng)大信息系統(tǒng)和醫(yī)生的緊密合作，整合資源，提升資源利用度，降低成本，提高效率，以達(dá)到質(zhì)量、成本和效率的最佳平衡狀態(tài)。
開放型HMO：醫(yī)生作為1個(gè)個(gè)體與HMO直接簽約（Direct Contract HMO）。HMO也可與個(gè)體醫(yī)生協(xié)會(huì)（Individual Practice Association， IPA）簽約，IPA再和單個(gè)醫(yī)生簽約。1般按人頭費(fèi)、折扣價(jià)或約定價(jià)等方式結(jié)算。每個(gè)醫(yī)生除了為HMO服務(wù)外，可保持獨(dú)立診所和行醫(yī)自由權(quán)，也可以與其他保險(xiǎn)公司簽約。每個(gè)參保人需要挑選1名簽約醫(yī)生作為自己的全科醫(yī)生。
封閉型HMO：簽約醫(yī)生及其醫(yī)院只為HMO參保人員服務(wù)。參保人員不必選擇某個(gè)醫(yī)生作為全科醫(yī)生，但須選擇某家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己的初級(jí)醫(yī)療單位。HMO通常擁有自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的直接雇傭醫(yī)務(wù)人員并支付薪酬（staff model HMO）；有的與醫(yī)生團(tuán)體（Medical Group Practice）簽訂服務(wù)合約。后者1般采用按人頭付費(fèi)方式支付酬金，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)再以薪金結(jié)合激勵(lì)機(jī)制支付(Group Model HMO)每個(gè)醫(yī)生的勞務(wù)報(bào)酬，醫(yī)生團(tuán)體承擔(dān)相關(guān)的行政管理職責(zé)。
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